Porodnictví na rozcestí (nebo na scestí?) - nemocnice Jilemnice

Domácí porody

Žen s kladným vztahem k domácím porodům je čím dál víc. Rekrutují se převážně ze sociální skupiny více vzdělaných pacientek, které však nechtějí nebo nedokážou dohlédnout na důsledky, které domácí porod může mít.

Bezpečnost rodiček

V povědomí laiků je v současné době zafixována představa, že výsledkem porodu je vždy zdravé dítě a zdravá matka. Moderní porodnictví se svými výsledky k této představě blíží, ale ani v ČR, ani v žádné jiné zemi na světě, není nulová ani perinatální, ani mateřská úmrtnost. Výsledky v České republice jsou jedny z nejlepších na světě, ale všechno má svoji cenu. Není možné si myslet, že lze ustoupit od podmínek, které celé generace porodníků vytvářely pro větší bezpečí rodiček, aniž by se to projevilo na výsledcích naší práce (perinatální a mateřská úmrtnost). Pro ilustraci: nám porodníkům je například vyčítáno, že rodička při porodu leží, že je to jen kvůli pohodlí porodníka atd. Ale skutečnost je složitější, např. pro tuto polohu jsme se rozhodli po vyhodnocení mnohaletých zkušeností, kdy při jejím využití dochází k minimálnímu počtu porodních komplikací. Takových příkladů bych mohl uvést celou řadu.

Současné české porodnictví kráčí smířlivým směrem. Hledáme konsenzus s celým spektrem rodiček. Je faktem, že v poslední době se část budoucích matek přiklání
k alternativnímu porodnictví. Pod slovy alternativa si ale lze představit všechno jiné, než byly dříve zavedené postupy porodů, např. kdy žena byla sama na porodním sále, nebyla tam možnost přítomnosti otce, neměla tam žádné pomůcky, relaxační hudbu atd.

Hlavním problémem domácích porodů je však skutečnost, že se začínáme odklánět od navyklé bezpečnosti porodnictví. Zastánci alternativních porodů (velmi často samostatně působící porodní asistentky) konstatují, že lékař - porodník je potřeba jen u 7% až 15% porodů, kdy průběh porodního děje není fyziologický. Zbývajících 85% může tedy tímto jednoduchým výpočtem rodit doma, protože tam nebudou komplikace. Dopředu ale nelze spolehlivě odlišit, která rodička do které kategorie patří!

Nést odpovědnost za celou dobu průběhu porodu porodní asistentky odmítají. V Prohlášení odborných společností, Péče o matku a dítě (vycházejícího z jednání výboru České gynekologicko -  porodnické společnosti ČSL JEP) je jednoznačně deklarováno, že systém porodní a poporodní péče je v ČR dobře zavedený a v zájmu matky a dítěte přináší velmi dobré výsledky. Postavení porodní asistentky a lékaře je považováno za vztah, kde obě složky hrají nezastupitelnou roli týmové spolupráce.[1]

Další dotčená strana, zdravotníci záchranné služby, se ve vlastní petici obracejí na Parlament ČR s jednoznačným požadavkem - na přijetí zákona zakazujícího domácí porody. Poukazují na přenášení zodpovědnosti rodiček popř. porodních asistentek na lékaře a zdravotníky záchranné služby v době řešení poporodních komplikací.[2]

 

Situace v ČR a EU

V České republice neexistují žádné relevantní údaje o počtu porodů mimo zdravotnická zařízení. Víceméně se vedou četné diskuze, jak zajistit bezpečnou péči v souladu s právem ženy na svobodnou volbu místa a způsob poskytování zdravotní péče.[3]

U nás v porodnici poskytujeme „nadstandardní“ zdravotní služby (dnes již zcela běžné), ale pořád pod střechou nemocnice, která má k dispozici operační sál, komplement, laboratoř a možnost rychlého zásahu.

V zemích Evropské unie je běžnou součástí zdravotní péče -  nabídka péče pro vedení porodu v domácnosti, která je hrazená ze zdravotního pojištění. Evropský průměr uvádí 1 - 3 % domácích porodů. Výjimkou je pouze Holandsko, kde porodem v domácnosti končí až 30 % porodů.[4] Domácí porody jsou v této zemi zabezpečeny mobilními porodními sály s veškerým vybavením pro urgentní stavy.

Postoje českých porodních asistentek k domácím porodům nejsou jednotné. Ty, které si uvědomují rizika a jsou zvyklé rodit v plně vybavených nemocnicích, nepřijmou podmínky pro porody v domácím prostředí.

Řada studií dokládá bezpečnost domácích porodů, ale řada jiných studií dokládá jejich rizikovost. Výsledkem je, že rodit v domácím prostředí může pouze žena, s nízkým rizikem komplikací. Observační studie z více než 6 mil. porodů v Anglii v letech 1994 – 2003 uvádí, že celková perinatální mortalita (tzn. počet mrtvě narozených a zemřelých v průběhu prvních šesti dnů života na 1 000 všech narozených)[5] v porodnicích byla 0,79 ‰ (promile) oproti 0, 96 ‰ u domácích porodů.[6] Další švédská studie dokazuje, že až u 10 % domácích porodů (u žen s předpokládaným nízkým rizikem) se vyžaduje urgentní transfer do zdravotnického zařízení! Znovu se nabízí otázka, zda je toto riziko stále ještě přijatelné?

Lékaři i porodní asistentky v naší nemocnici mají na poskytování zdravotních služeb pracovní smlouvy, které se vztahují k Masarykově městské nemocnici v Jilemnici
na gynekologicko-porodnickém oddělení. Jen zde jsme schopni garantovat nejvyšší možnou kvalitu péče. Samozřejmě s výjimkou urgentních situací, kdy dokážeme pomoci i mimo objekt nemocnice.

Rizika domácích porodů

Otevřenou otázkou zůstává, zda a jakým způsobem jsou komplikace v době porodu předvídatelné. Riziko je statisticky významné u poprvé rodících žen než u vícerodiček. 9,3 ‰ vůči 5,3 ‰. Domácí porody jsou také zatížené nižším Apgar skóre (test na zjištění poporodní adaptace novorozence)[7] - 2,51 ‰ vůči 1,23 ‰.

Také americká, australská a novozélandská gynekologicko – porodnická společnost
se staví k domácím porodům negativně. Pro absenci dat seriózního výzkumu nepovažuje domácí porody za bezpečnou porodnickou praxi.[8]

Alternativní porody

Alternativa v porodnictví je pojem, který je bezbřehý a který si každý vykládá jinak. Na způsobu vedení porodu, tzv. alternativně, se musí shodnout rodička se zdravotnickým personálem, který je v nemocnici. Většina rodiček si dnes nosí porodní plán, v němž je popsáno, co rodička chce a nechce. Takové rodičky v Masarykově městské nemocnici v Jilemnici vítáme, protože můžeme zkonzultovat svoje postoje a názory. V průběhu porodu se ale může vyskytnout situace, kdy nelze provést vše podle porodního plánu. Proto může být rodička po porodu zklamaná, protože vše neprobíhalo, jak si přesně naplánovala. Z naší dlouhodobé praxe vyplývá, že když mají maminky nějaký názor, musí nám to jasně říct. Každý porodník a každá porodní asistentka udělá pro budoucí rodiče maximum toho, oč žádají.

Co se porodů do vody týče, v jilemnické nemocnici je neprovádíme. Nepovažujeme tento typ porodů za zcela bezpečný pro matku a pro dítě.

Za alternativní můžeme považovat i to, že si u nás s sebou na sál můžete vzít tatínka, přítele, sousedku, sestru a jiného rodinného příslušníka. I tato alternativa je pro nás někdy obtížně přijatelná. Z porodního sálu se stává „průchoďák“, komplikace přicházejí nejen z hygienicko-epidemiologického hlediska.

Rodičky mají u nás na porodním sále hudbu, míče, pomůcky a relaxační bazének. V  kolektivu našeho porodnického oddělení pracují lidé, kteří mají empatii, kteří mají k lidem velmi pěkný vztah, všechno pro ně chtějí udělat, ale „není na světě člověk ten, který by se zalíbil lidem všem“. Závidíme někdy kolegům chirurgům jejich jasné postupy, do kterých jim více méně nikdo nemluví. Určitě nám pomáhá, když porody v nemocnicích podporují i kolegové praktičtí a dětští lékaři.

Doporučené postupy k různým alternativním přáním rodiček, vč. domácího porodu lze nalézt na www.perinatologie.cz. Domácí porody tedy, z mého pohledu, nelze doporučit, protože se nejedná o bezpečné prostředí pro provedení porodu a vyřešení jeho komplikací. Vedení Perinatologické společnosti se problému také nevyhýbá. Oficiální názor společnosti lze nalézt na výše uvedených webových stránkách v sekci Dokumenty a doporučené postupy a v  dokumentu Zásady pro poskytování porodní péče v České republice.
Porodnické oddělení v Jilemnici z hlediska statistik porodů

V roce 2012 bylo v naší nemocnici provedeno 843 porodů. Úspěšně jsme se postarali o prenatální péči 9 dvojčat. Více než 23 % našich rodiček využilo bezplatné možnosti „bezbolestného“ porodu. Spolupracujeme s neonatologickým oddělením FN Hradec Králové a KN v Liberci v péči o novorozence do 2500 g a o novorozence vyžadující akutní péči.

Na tato oddělení a do Prahy – Motolu, jsme převezli v roce 2012 celkem 14 dětí. Počet císařských řezů se snížil na 20,3 % a 26 porodů jsme ukončili porodnickými kleštěmi (3%). Stále provádíme, ve spolupráci s genetikou Fakultní nemocnice v Hradci Králové odběry plodové vody, v roce 2012 to bylo 116 vyšetření.

V naší porodnici se každý rok narodí zhruba o 100 - 200  miminek více než v okolních porodnicích. Ptali jsme se maminek, proč v nás vkládají takovou důvěru, a pokaždé odpovídaly stejně. Při jejich rozhodování hraje hlavní roli přístup personálu, laskavost, profesionalita a nesporně vynikající výsledky porodů. Celkový počet porodů by ale neznamenal nic, kdyby končily nezdarem. V tomto směru drží naše porodnice další primát, perinatální mortalita činila v roce 2012 - 1,2 ‰. Tento parametr patří ve světě
k nejsledovanějším, neboť nejlépe vypovídá o odborné úrovni zdravotnického personálu. Pro zajímavost, evropský průměr je 3,5 – 4 ‰.

Někomu se můžeme jevit konzervativnější, možná neslibujeme zázraky na počkání, jsme opatrní při podpoře alternativních porodů. Věříme, že bezpečí maminek i dětí je nejvyšší hodnotou.

MUDr. Zdeněk Vocásek